申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届 | 記入例 |
| 健康保険被扶養者承認申請書 | |
| 健康保険被保険者証滅失届 | |
| 健康保険被保険者氏名変更届 | |
| 健康保険 被保険者・被扶養者 氏名・生年月日訂正届 | |
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
| 健康保険任意継続被保険者資格喪失届 | |
| 介護保険適用除外 該当・不該当届 | |
| 健康保険用預金口座番号届 | |
| 健康保険資格喪失証明願い |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 【A3サイズ】被保険者・被扶養者 療養費支給申請書 ※提出はA3サイズでお願いします。 |
記入例 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
| 【A3サイズ】傷病手当金・傷病手当付加金請求書 ※提出はA3サイズでお願いします。 |
記入例 |
| 同意書 | |
| 念書 | |
| 出産育児一時金等 差額内払金支払依頼書 | |
| 健康保険 被保険者・家族 出産育児一時金請求書 | 記入例 |
| 【A3サイズ】健康保険 出産手当金請求書 ※提出はA3サイズでお願いします。 |
|
| 健康保険 被保険者・家族 埋葬料・埋葬付加金 請求書 | 記入例 |
| 健康保険 被保険者・家族 移送承認申請書・移送届 | |
| 健康保険 被保険者・家族 移送費支給申請書 | |
| 健康保険 限度額適用認定申請書 | |
| 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
| 健康保険 限度額認定証滅失届 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 人間ドック利用申込書 | |
| 市区町村がん検診補助金申請書 | |
| 定期健康診断結果証明書発行依頼書 | |
| 定期健康診断個人票 | |
| 特定健康診査質問票 | |
| PET-CTがん検査補助金申請書 | |
| 禁煙補助金申請書 | |
| 契約保養所利用承認申請書 |